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Bitte beschreiben Sie möglichst
ausführlicher
, wie der Schaden sich ereignet hat und was die Ursache dafür war. Bitte geben Sie die Straßen und Hausnummern bzw. Autobann, Bundesstraße, Parkplatz, wo der Schaden sich ereignet hat, an. Bitte geben Sie auch die Fahrtrichtung, Vorfahrtsrecht sowie die amtl. Kennzeichen allen Unfallbeteiligten an, so dass sich ein deutlicher Bild des Ereignisses ergibt. Falls bekannt, geben Sie auch die an der Unfallstelle erlaubte Geschwindigkeit und vorhandene Verkehrsschilder an. Mit dem Stern (*) markierte Felder müssen ausgefüllt werden.
Unfallbeschreibung / Schadenshergang:
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Versicherungsnehmer:
Name
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Vorname
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Straße, Hausnummer
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PLZ und Ort
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Telefonnummer (auch mehrere)
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Bitte ausfüllen. Nur Zahlen verwenden.
E-Mail Adresse
Falsche E-Mail Adresse
Eigenes, am Unfall beteiligtes Fahrzeug:
Amtliches Kennzeichen
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Fahrzeughersteller
(*)
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km-Stand am Schadenstag
(*)
BIte ausfüllen. Nur Zahlen verwenden.
Versichert bei (Gesellschaft)
(*)
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Versicherungsscheinnummer
(*)
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War das Fahrzeug in einem verkehrssicherem Zustand?
(*)
Ja
Nein
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Fahrer zum Unfallzeitpunkt:
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Versicherungsnehmer
Andere Person
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(Falls der Fahrer gleichzeitig nicht Versicherungsnehmer ist, bitte die Daten unten eingeben)
Name
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Vorname
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Geburtsdatum
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Straße, Hausnummer
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PLZ und Ort
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Telefonnummer (auch mehrere)
Bitte nur Zahlen verwenden.
War der/die Fahrer/in (Fahrzeugführer/in) berechtigt zu Fahren?
(*)
Ja
Nein
Bitte auswählen.
Hatte der/die Fahrer/in zum Unfallzeitpunkt eine gültige Fahrerlaubnis?
(*)
Ja
Nein
Bitte auswählen.
Führerscheinklasse
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Führerscheinnummer:
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Enthält der Führerschein des/der Fahrers/in Einschränkungen oder Auflagen?
(*)
Ja
Nein
Bitte auswählen.
Hat der/die Fahrer/in (Fahrzeugführer/in) 24 Stunden vor dem Unfall Alkohol, Drogen oder Medikamente konsumiert?
(*)
Ja
Nein
Bitte auswählen.
Wurde dem/der Fahrer/in die Blutprobe entnommen?
(*)
Ja
Nein
Bitte auswählen.
Wurde ein/e Bußgeld/Verwarnung gegen den/die Fahrer/in ausgesprochen?
(*)
Ja
Nein
Bitte auswählen.
Haben Sie bzw. der/die Fahrer/in einen Rechtsanwalt beauftragt?
(*)
Ja
Nein
Bitte auswählen.
Rechtsanwalt (Name, Anschrift, Telefonnummer)
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Geschädigter / Unfallgegner:
Sind die Daten vom Geschädigten / Unfallgegner bekannt?
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Ja
Nein
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(Falls "Ja" - bitte die Daten unten eingeben)
Name
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Vorname
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Straße, Hausnummer
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PLZ und Ort
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Telefonnummer (auch mehrere)
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Amtliches Kennzeichen
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Fahrzeughersteller
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Versichert bei (Gesellschaft)
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Versicherungsscheinnummer
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Was ist beschädigt?
Invalid Input
Falls Sie Fotos vom geschädigten Fahrzeug besitzen,
senden Sie uns diese bitte per e-Mail an
schaden@fvo-group.de
zu.
Sind weitere Geschädigten / Unfallgegner vorhanden?
(*)
Ja
Nein
Mir nicht bekannt
Bitte auswählen.
Wenn weitere Geschädigten / Unfallgegner vorhanden sind, dann bitte Namen, Anschriften, Telefonnummern und Kennzeichen von
allen
Betroffenen eingeben, falls bekannt:
Invalid Input
Verletzten:
Sind beim Unfall Personenschäden entstanden / wurde jemand verletzt?
(*)
Ja
Nein
Mir nicht bekannt
Bitte auswählen.
(Falls "Ja" - bitte die Daten unten eingeben)
Name
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Vorname
Please type your full name.
Straße, Hausnummer
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PLZ und Ort
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Telefonnummer (auch mehrere)
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Sind weitere Verletzten vorhanden?
(*)
Ja
Nein
Mir nicht bekannt
Bitte auswählen.
Wenn weitere Verletzten vorhanden sind, dann bitte Namen, Anschriften, Telefonnummern
von
allen
Betroffenen eingeben, falls bekannt:
Invalid Input
Zeugen:
Sind Unfall- Zeugen vorhanden?
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Ja
Nein
Mir nicht bekannt
Bitte auswählen.
(Falls "Ja" - bitte die Daten unten eingeben)
Name
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Vorname
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Straße, Hausnummer
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PLZ und Ort
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Telefonnummer (auch mehrere)
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Sind weitere Zeugen vorhanden?
(*)
Ja
Nein
Mir nicht bekannt
Bitte auswählen.
Wenn weitere Zeugen vorhanden sind, dann bitte Namen, Anschriften, Telefonnummern von
allen
Zeugen eingeben, falls bekannt:
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Wurde der Schaden polizeilich aufgenommen?
(*)
Ja
Nein
Mir nicht bekannt
Bitte auswählen.
Dienststelle und Zeichen (falls bekannt)
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Unfallzeitpunkt / -Ort:
Datum (TT.MM.JJJJ)
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Bitte rechts im Popup auswählen.
Uhrzeit (SS:MM)
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Bitte eingeben. Nur Zahlen und ein Doppelpunkt erlaubt. Beispiel:
22:15
Ort, Straße, Kreuzung, Autobahn
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Eigener Schaden:
Werden Sie Ihre Teil- oder Voll- Kasko in Anspruch nehmen?
(*)
Ja
Nein
Noch nicht entschieden
Bitte auswählen.
Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt (MwSt)?
(*)
Ja
Nein
Bitte auswählen.
Was ist beschädigt / zerstört?
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Falls Sie Fotos von Ihrem beschädigten Fahrzeug besitzen,
senden Sie uns diese bitte per e-Mail an
schaden@fvo-group.de
zu.
Ihre Bankverbindung:
Konto
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BLZ
Bitte nur Zahlen verwenden.
Bank
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Wichtiger Hinweis für den Versicherungsnehmer:
Mit der Absendung der elektronischen Schadensmeldung bestätige ich, dass alle Fragen dieser Schadenanzeige wahrheitsgemäß, nach besten Wissen, vollständig und richtig beantwortet sind. Dies gilt auch für den Fall, dass ich sie nicht selbst ausgefüllt habe. Ich habe davon Kenntnis genommen, dass bewusst unwahre oder unvollständige Angaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können, auch wenn dem Versicherer durch sie kein Nachteil entsteht. Es ist mir bekannt, dass bei vorsätzlich falschen oder lückenhaften Angaben der Versicherer leistungsfrei ist. Bei grob fahrlässig falschen oder lückenhaften Angaben ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere meines Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trage ich.
Kopie des Formulars an diese E-Mail Adresse senden:
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